أقر الجمهوريون في مجلس الشيوخ يوم الثلاثاء أكبر التخفيضات في برنامج Medicaid منذ أن بدأ البرنامج في الستينيات ، وهي خطوة من شأنها أن تآكل شبكة السلامة الاجتماعية وتسبب ارتفاعًا في عدد الأميركيين غير المؤمن عليهم على مدار العقد المقبل.
من المتوقع أن تكلف فاتورة الضرائب والإنفاق أكثر من 3 تريليونات دولار خلال ذلك الوقت ، ولكن سيتم دفعها جزئيًا بحوالي 1 تريليون دولار من التخفيضات إلى Medicaid.
سيخسر ما يقرب من 12 مليون أمريكي من ذوي الدخل المنخفض تأمينهم الصحي بحلول عام 2034 ، وفقًا لمكتب ميزانية الكونغرس.
لا يزال يحتاج إلى تمرير المنزل مرة أخرى ، حيث أعرب بعض الجمهوريين المعتدلين عن مخاوفهم بشأن التخفيضات.
كان البنك المركزي العماني لا يزال يحلل مشروع القانون بعد إصداره في وقت متأخر من يوم الجمعة ، ولم يكن من الممكن إجراء العديد من التغييرات في اللحظة الأخيرة على خسائر التغطية قبل أن يسرع مجلس الشيوخ للتصويت عليه.
يقول الرئيس ترامب ومعظم الجمهوريين في الكونغرس إن التخفيضات ليست تخفيضات حقيقية. يجادلون لا أحد يجب أن يكون على Medicaid سوف يفقد الفوائد.
وقال الرئيس ترامب في البيت الأبيض الأسبوع الماضي: “إننا نقوم بتخفيض 1.7 تريليون دولار في هذا القانون ، ولن تشعر بأي منها”.
ومع ذلك ، يقول الخبراء والمدافعون الصحيون إن تحليل البنك المركزي العماني يؤكد أنه على الرغم من تعهدات ترامب المتكررة فقط بقطع النفايات والاحتيال والإساءة في المعونة الطبية فقط ، فإن التشريع سوف يسن انخفاضًا غير مسبوق في البرنامج الذي يستخدم حاليًا أكثر من 70 مليون أمريكي ذوي الدخل المنخفض.
ألقى السناتور Thom Tillis (RN.C) خطابًا متحمسًا في قاعة مجلس الشيوخ ليلة الأحد تحذيرًا من أن ترامب كان يكسر وعده بعدم قطع Medicaid.
وقال تيليس في اليوم الذي يعلن أنه لن يسعى إلى إعادة انتخابه: “الأشخاص في البيت الأبيض ينصحون الرئيس ، إنهم لا يخبرونه أن تأثير هذا القانون هو كسر الوعد”.
“أنا أخبر الرئيس ، لقد تم تضليلك. أنت تدعم أن علامة مجلس الشيوخ سوف تؤذي الأشخاص المؤهلين والمؤهلين للموديك.”
بمرور الوقت ، ستقوم الخسائر بتفكيك مكاسب التغطية المهمة التي تحققت بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA) ، التي وقعها الرئيس آنذاك أوباما في عام 2010.
وقال أندريا دوكاس ، نائب رئيس السياسة الصحية في مركز التقدم الأمريكي: “لا يتم تصميم مشروع القانون هذا لتحسين الرعاية الصحية في أمريكا ، أو لتحسين برنامج Medicaid ، أو لتحسين (ACA). الغرض من هذه التخفيضات في مشروع القانون هو محاولة إيجاد مدخرات لدفع ثمن التخفيضات الضريبية”.
وقال دوكاس: “إنها تعامل برامج الرعاية الصحية هذه على أنها (بنك أصغر). إنه عادل ، كيف نستخرج الكثير من هذه البرامج قدر الإمكان من الناحية الإنسانية حتى نتمكن من إيجاد المدخرات لدفع تكاليف التخفيضات الضريبية”.
خسائر التغطية ، وتأثيرات ما وراء متلقي Medicaid
يمكن أن تكون آثار القطع مدمرة ، تتجاوز خسائر التغطية.
سيتعين على الأشخاص الذين يفقدون Medicaid دفع المزيد من الجيب ، ورفعوا الديون الطبية ، مما يؤدي إلى تأخير العلاج أو الأدوية اللازمة.
ستشاهد المستشفيات ارتفاعًا في رعاية غير مكافئة والاكتظاظ في غرف الطوارئ.
حتى الأشخاص الذين لا يزالون لديهم تأمين قد لا يكون لديهم أي مكان للذهاب للرعاية. تحذر المستشفيات ودور رعاية المسنين وغيرهم من مقدمي الخدمات الذين يعملون على هوامش رقيقة من إغلاقها.
وقال ريتشارد بيسر ، الرئيس والمدير التنفيذي لمؤسسة روبرت وود جونسون والمدير السابق لمراكز المراكز للمراكز والمكافحة ، “سوف يكافح كبار السن من أجل تحمل تكاليف الرعاية طويلة الأجل. “من غير المفهوم أن نرى صانعي السياسة يلحقون الكثير من الضرر بالأشخاص الذين يمثلونهم”.
قال الخبراء إنه من المستحيل تقريبًا الحصول على ما يقرب من تريليون دولار من Medicaid دون التأثير على النظام الصحي بأكمله ، وليس فقط الأشخاص الذين يفقدون التأمين.
حسب التصميم ، فإن المجموعة التي ستصل إلى أصعبها هم الأشخاص الذين اكتسبوا تأمينًا عندما وسعت ولاياتهم Medicaid بموجب Obamacare.
وقالت جينيفر تولبرت ، نائبة مدير البرنامج في برنامج Medicaid والمنظمة غير المؤمنة في منظمة أبحاث السياسة الصحية KFF: “يحاول مشروع القانون بشكل خاص تقويض توسع Medicaid”. “إنه لا يلغيه بالضبط ، لكن العديد من الأحكام تستهدف كل من دول التوسع والسكان التوسع.”
سيحقق مشروع القانون مدخراته بطرق مختلفة ، لكن الجزء الأكبر من التخفيضات يأتي من متطلبات العمل الوطنية الصارمة والقيود الجديدة على الضرائب المقبولة بالدولة على مقدمي الخدمات الصحية.
كانت ضرائب المزود ثاني أكبر تخفيض في مشروع قانون المنزل ، بعد متطلبات العمل. التخفيضات أكبر تحت تصميم مجلس الشيوخ. هذه التغييرات من شأنها أن تقلل من الإنفاق بنحو 191 مليار دولار على مدار عقد من الزمان ، وفقًا لتقديرات البنك المركزي العماني.
تفرض الولايات ضرائب على مقدمي الخدمات لتعزيز مساهماتها الفيدرالية في مجال Medicaid ، والتي يعيدون توجيهها إلى المستشفيات في شكل سداد أعلى.
يعد الحد من ضرائب الموفر هدفًا محافظًا طويلًا ، حيث يجادلون بأن الدول تلعب دور النظام الحالي وتدفع الإنفاق الفيدرالي على المعونة الطبية.
لكن أعضاء مجلس الشيوخ الذين يمثلون الدول التي يعاني من الفقراء والريفيين قد اعترضوا على حجم التخفيضات الضريبية للمزود ، بما في ذلك Sens. Josh Hawley (R-Mo.) ، سوزان كولينز (R-Maine) ، ليزا موركوفسكي (R-Alaska) وتيليس.
سيقوم مشروع قانون مجلس النواب بتجميد معدل الضريبة بالنسبة لمعظم الولايات ، لكن نسخة مجلس الشيوخ ستتطلب العديد من الولايات لخفض أسعارها الحالية.
كحافز لأعضاء مجلس الشيوخ غير مرتاحين لهذا الحكم ، يتضمن مشروع القانون صندوقًا بقيمة 25 مليار دولار لمساعدة المستشفيات الريفية. بين عشية وضحاها يوم الاثنين ، صوت أعضاء مجلس الشيوخ على تعديل من كولينز لمضاعفة حجم الصندوق وزيادة الضرائب على الأثرياء للغاية.
وقالت المستشفيات إن صندوق الإغاثة لا يكفي للتعويض عن آثار مشروع القانون ، وحث المشرعون على رفضه لصالح النسخة المنزلية – التي كانت ستحصل أيضًا على تخفيضات غير مسبوقة ، ولكنها كانت أقل ضررًا لمقدمي الخدمة الريفية.
حتى بعض الجمهوريين بداوا المنبه.
ركز Tillis على غضبه على ضرائب المزود والمدفوعات الموجهة للدولة ، بحجة أنهم كانوا ببساطة ضارين جدًا لمكوناته. وحذر زملائه الجمهوريين من أن دعمهم لمشروع القانون يمكن أن يكلفهم ويكلفهم سياسياً.
أدان هاولي التخفيضات الضريبية للمزود وغيرها من التغييرات الطبية ، لكنه صوت لصالح مشروع القانون على أي حال.
وقال إن جزءًا من تفكيره هو أنه تم تغيير مشروع القانون لتأخير تنفيذ التخفيضات لمدة عام آخر. كما وصف “التخفيضات الضريبية للعائلات العاملة” وتمديد قانون تعويض التعرض للإشعاع (RECA).
حث هاولي في بيان بعد التصويت مجلس النواب على تمرير مشروع القانون بسرعة ، بينما كان يحذر من مديكيد.
“اسمحوا لي أن أكون واضحًا ، سأستمر في بذل كل ما في وسعي لعكس التخفيضات المستقبلية إلى Medicaid. إذا أراد الجمهوريون أن يكونوا حزب الطبقة العاملة ، فلا يمكننا خفض التأمين الصحي للعاملين”.
متطلبات العمل المفروضة لأول مرة
تغيير Medicaid الرئيسي الآخر في مشروع القانون هو متطلبات العمل.
لأول مرة في تاريخ برنامج Medicaid ، سيتطلب مشروع القانون المستفيدين أن يثبتوا أنهم يعملون أو في المدرسة على الأقل 80 ساعة في الشهر للحفاظ على تأمينهم الصحي ابتداءً من 31 ديسمبر 2026. تمتد نسخة مجلس الشيوخ على متطلبات الدخل المنخفض للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 14 عامًا ، بالإضافة إلى البالغين الذين لا أطفال دون إعاقة.
يمكن أن تقدم الدول التقدم بطلب للحصول على إعفاء “حسن النية” لتأخير البداية حتى عام 2029 ، ولكن الأمر متروك لتقدير إدارة ترامب لمنحها. وقال المدافعون إن إعطاء السلطة الإدارية لتأخير خسائر التغطية لديه القدرة على تسييس متطلبات العمل ، حيث يمكن للبيت الأبيض منح إعفاءات للولايات المهمة التي يحتاج الجمهوريون إلى الفوز بها.
من المتوقع أن توفر متطلبات العمل حوالي 325 مليار دولار على مدار عقد من الزمان ، لأنه سيتم نقل ملايين الأشخاص من قوائم Medicaid.
ما يقرب من ستة ملايين شخص سوف يخسرون في نهاية المطاف Medicaid لعدم تلبية متطلبات عمل مشروع قانون مجلس النواب ، وفقا ل CBO.
وقال دوكاس إن متطلبات العمل “مجرد نقاط من المال إذا خسر الناس التغطية. وإلا فلن يكونوا في هذا القانون”. “أعتقد أن هذا هو النية بوضوح.”
